Las transfusiones previenen los infartos cerebrales en niños con anemia falciforme

By Gene Emery NUEVA YORK (Reuters Health) - Transfusiones sanguíneas mensuales disminuyeron más de la mitad el riesgo de tener infartos cerebrales en los niños con anemia falciforme, según muestra un estudio aleatorizado sobre 196 pacientes. Los niños, de unos 10 años, recibieron transfusiones o el tratamiento habitual y se los controló durante tres años. Con las transfusiones, un niño tuvo un accidente cerebrovascular (ACV) y cinco tuvieron infartos cerebrales silentes nuevos o más grandes. En cambio, en el otro grupo hubo siete ACV y siete infartos silentes. El tratamiento también redujo tanto el dolor vaso-oclusivo, las internaciones y el síndrome de tórax agudo que sorprendió a los investigadores. "Esto inclinará la balanza en favor del uso de las transfusiones para prevenir un mayor daño cerebral", dijo el autor principal, doctor Michael DeBaun, director del Centro de Excelencia en Anemia Falciforme Vanderbilt-Meharry, Vanderbilt University. Dados los riesgos de las transfusiones mensuales que, probablemente, serán un tratamiento crónico, no todos están convencidos de la solidez de la evidencia como para convertirse en el estándar de atención. "Tenemos que esperar para eso", dijo la doctora Leili Dolatshahi, profesora asistente de pediatría de Saint Louis University, Missouri. "No es un fármaco que quieren indicar por tres meses. Nadie sabe qué pasará si lo suspendemos en tres años". El estudio "es un buen comienzo", agregó por vía telefónica. Uno de cada 396 recién nacidos tiene anemia falciforme y los infartos silentes son la causa más común de trastornos neurológicos. El 35 por ciento de los niños con anemia falciforme también padece enfermedad cerebrovascular. Un infarto suele llevar a otro o a un ACV. Esos niños también son más propensos a tener coeficientes intelectuales (CI) bajos y mal rendimiento escolar. "Si se le realiza una resonancia magnética a 100 niños antes de que cumplan seis años, el 30 por ciento tendrá infartos silentes -dijo DeBaun-. Esos niños comienzan la escuela con alguna desventaja. El niño promedio con un infarto silente perdió unos cinco puntos de CI y suelen ser niños de los barrios pobres con escuelas sin recursos adecuados." Un estudio previo, STOP, había demostrado que las transfusiones regulares redujo el riesgo de ACV. El nuevo estudio SIT, publicado en New England Journal of Medicine, se diseñó para comprobar si la terapia daba buen resultado. En 29 hospitales de Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Francia, se convocó a una muestra de niños de entre 5 y 15 años con anemia falciforme, luego de comprobar que tenían por lo menos una lesión similar a un infarto de 3 mm o más en una imagen por resonancia magnética. Si surgía la sospecha de que un niño sufría otro infarto, se le realizaba un estudio neurológico y una resonancia magnética. Quince de los 99 niños que recibieron transfusiones pasaron al otro grupo (nueve porque no aceptaron las transfusiones y seis lo hicieron después de una primera transfusión). Los niños que continuaron en el grupo original, siguieron recibiendo una transfusión por mes para mantener la concentración de hemoglobina por encima de 9,0 g/dL y asegurarse de que los valores de hemoglobina S no superaban el 30 por ciento de la concentración total. El 14 por ciento de los 97 niños del grupo control y el 3 por ciento de los 99 niños del grupo que recibía las transfusiones recibieron hidroxiurea en algún momento por el avance de la enfermedad. El equipo estimó una incidencia de la recurrencia de los infartos de 2 por cada 100 años persona en riesgo en el grupo tratado con transfusiones y de 4,8 por cada 100 años persona en el grupo control. Las transfusiones mensuales disminuyeron un 58 por ciento el riesgo de tener un infarto cerebral (P=0,04). "La cantidad que habría que tratar durante tres años para prevenir un nuevo infarto era de 13 niños", indicaron los autores. Hubo tres AIT en el grupo control. Al sumar esos casos a los resultados, el riesgo aumentó a 5.6 por cada 100 años persona en ese grupo para una reducción del 64 por ciento del riesgo (P=0,02). El equipo no detectó cambios significativos en el CI. "Quizás la prueba no era muy sensible", propuso Dolatshahi. Las transfusiones redujeron un 59 por ciento el riesgo de padecer dolor vaso-oclusivo (P=0,004), un 87 por ciento el riesgo de desarrollar síndrome de tórax agudo y priapismo (P<0,001 para el primero y P=0,02 para el segundo) y un 78 por ciento el riesgo de padecer necrosis avascular sintomática en la cadera (P=0,02). Tener menor edad, haber tenido cefaleas recurrentes y un mayor número de reticulocitos estable elevaron la posibilidad de tener nuevos infartos, respectivamente, un 41 por ciento (P=0,004), un 333 por ciento (P=0,007) y un 11 por ciento (P=0,04). El 58 por ciento estimado de reducción de los infartos "es conservador porque el 15 por ciento de los niños nunca había obtenido el beneficio del tratamiento", aclaró DeBaun por vía telefónica. "Transfundirle sangre a una persona todos los meses por tiempo indefinido a difícil de sobrellevar. Y una cantidad desproporcionada de las parejas son pobres, trabajadoras, y a menudo tienen que optar entre el tratamiento de sus hijos e ir a trabajar." Pero la mayoría de las familias que aceptaron participar del estudio cumplieron con el tratamiento, aunque iban a probar un tratamiento sin evaluar hace 10 años. "Ahora, hay un beneficio claro", dijo. Se detectaron 13 reacciones alérgicas y 8 reacciones febriles no hemolíticas. "Se desconoce con exactitud cómo las transfusiones de sangre reducen la incidencia de la reaparición de los infartos en los niños con infartos cerebrales preexistentes -escribe el equipo-. Estos resultados sugieren que la patogénesis de los infartos cerebrales silentes podría atribuirse en parte a la anemia aguda o crónica con descompensación hemodinámica cerebral. La transfusión de sangre habitual corrige parcialmente la anemia y atenúa el riesgo de que reaparezcan los infartos, posiblemente porque mejore la reserva cerebrovascular." En un editorial, el doctor Martin Steinberg, de la Facultad de Medicina de Boston University, opinó que los resultados no son inesperados porque se sabe que las transfusiones previenen el ACV y reducen la incidencia del dolor y el síndrome de tórax agudo. Dijo que, aunque el equipo de DeBaun sugiere con los resultados que las transfusiones deberían realizarse durante por lo menos tres años, es probable que se necesiten por mucho más tiempo. FUENTE: N Engl J Med 2014.